Bosted får påbud: Skal stoppe medicinering øjeblikkeligt
Den ansvarlige leder beklager, at deres håndtering har været mangelfuld. Han lover, at der er ved at blive rettet op på det.
Et besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed har medført et påbud om at få styr på håndteringen af den medicin, der bliver givet til beboere på et bosted i Syddjurs Kommune.
Det er Fonden Udsigtens afdeling på Tingvej 50 i Hornslet, der har modtaget påbuddet, som gælder med øjeblikkelig virkning og frem til, at der er kommet styr på tingene.
Det fremgår af styrelsens hjemmeside.
Påbuddet betyder, at bostedet skal stoppe med at alle former for håndtering af medicin øjeblikkeligt.
'Dette indebærer, at behandlingsstedet ikke må varetage nogen former for håndtering af medicin, herunder dispensering og administration', står der i påbuddet.
Louis Graversen er afdelingsleder af Fonden Udsigtens afdelinger i Hornslet og Silkeborg.
Han siger til TV2 Østjylland, at det er en beklagelig situation, bostedet er havnet i, og han pointerer, at der bliver knoklet på for at få rettet op på tingene.
- Vi samarbejder med Syddjurs Kommune, og har onsdag møde med et professionelt rådgivningsfirma, der kommer ud og forestår noget undervisning i korrekt håndtering af medicin, siger Louis Graversen.
Der bor fem unge på bostedet, og af dem får to udleveret medicin. Bostedet er for 16-26-årige med udviklingsforstyrrelser, autisme, ADHD og andre psykiatriske diagnoser.
Beboerne har alle eget værelse, og der er pædagogisk personale til stede døgnet rundt med blandt andet en sovende nattevagt, som det kaldes.
Alvorlig risiko for fejlmedicinering
Én af de opgaver, der ligger hos personalet, er at udlevere medicin til de to beboere med behov for det, og det er altså her, et varslet tilsynsbesøg den 14. maj i år resulterede i et påbud med ikrafttræden dagen efter.
Kontrollanten har noteret, at der ikke var ordentligt styr på en række ting.
Det drejer sig om det elektroniske system, der hedder Fælles Medicinkort, FMK, hvor sundhedsprofessionelle har adgang til oplysninger om borgeres medicin og vaccinationer. En del af det indebærer medicinlister, men de var ikke taget i brug, som de skal ifølge reglerne.
Derudover manglede der vigtige oplysninger om medicinen som eksempelvis udløbsdato, dato for ordination, ordinerende læges navn, medicinens handelsnavn og styrke.
"Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, når medicinlisterne ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. Det udgør i den forbindelse en skærpende omstændighed, når der er tale om behandling med antipsykotika, medicin for ADHD m.v.," skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i sin tilsynsrapport.
Der står også, at det vurderes at udgøre en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke anføres anbrudsdato på medicin, der har begrænset holdbarhed efter åbning, fordi patienter så kan blive behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke længere kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.
Korrekt håndtering og registrering af medicin er vigtig, fordi man har brug for at kunne gå tilbage og se, hvad en patient præcist har fået af medicin, hvis noget pludseligt går galt. Eksempelvis overmedicinering ved forkert dosering.
Det fandt de på tilsynet
Ved medicingennemgang blev det konstateret, at aktuel medicin ikke var adskilt fra den ikke-aktuelle medicin.
Det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, da det i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Flere håndkøbspræparater havde overskredet holdbarhed, og der var en creme med manglende anbrudsdato, selv om det var angivet, at den har begrænset holdbarhed efter åbning.
Personale kunne ikke redegøre for, hvordan de er blevet vejledt i patientsikre arbejdsgange og samarbejde med behandlingsansvarlige læger.
Der var mangelfuld, digital registrering af oplysninger om medicins dato for ordination, ordinerende læges navn, handelsnavn og styrke.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed.
Det er altid ledelsen på et behandlingssted, der har ansvar for at sikre den nødvendige udarbejdelse af instrukser, og for, at instrukserne er kendt af personalet. Der er syv ansatte på bostedet i Hornslet.
- Vi er ved at lægge sidste hånd på alt det skriftlige, der tidligere ikke var styr på omkring håndteringen, og så har vi de førnævnte møder. Når papirerne er sendt ind og møderne afhold, forventer jeg, at vi er tilbage ved normal tilstand, siger Louis Graversen.
- Vi har eksisteret i mange år, og vi har aldrig før fået et påbud. Alt har kørt problemfrit, men vi erkender, at der er en række fejl og mangler, vi altså nu skal rette op på og gøre bedre fremover. Det er bare vigtigt for mig at sige - og forstå mig ret - at der ikke er sket noget ved det her. Det har ikke haft konsekvenser for de berørte beboere, siger Louis Graversen.
Hvad tænkte du, da det stod klart for dig, at Styrelsen for Patientsikkerhed fandt de her ting hos jer?
- Jamen, det kom jo bag på mig, fordi vi netop aldrig har haft problemer før. Når der ikke er sket fejl i hverdagen i håndteringen generelt set er det brandærgerligt med sådan et påbud her, men vi arbejder som sagt stærkt på at komme igen. Alle er interesserede i hurtigst muligt at få rettet op, og vi er i personalegruppen virkelig rykket sammen i bussen for at få det til at ske, siger Louis Graversen til TV2 Østjylland.
Personale fra Syddjurs Kommunes hjemmepleje varetager medicinhåndteringen, til bostedets personale igen kan gøre det selv. Det er uvist, hvornår det sker.