Medicin er i månedsvis forsvundet fra plejehjem
Et Aarhus-plejehjem kæmper i øjeblikket med svind i medicinbeholdningen. Og det er langt fra enestående, at medicin forsvinder.
Det er forår. Solen skinner. Der er kolde øl og vand på bordene. Og der dufter af røg, sprukne pølser og ristet brød ved plejehjemmet Thorsgården i Åbyhøj.
Beboerne og de ansatte holder hver fredag et lille grillarrangement. De sludrer, spiser og hygger. Men det er ikke kun gløderne i grillen, som ulmer.
For i kulissen sker der i øjeblikket noget, som ikke burde ske. I flere måneder er medicin forsvundet fra beboere på plejehjemmet. En sag, der endnu ikke opklaret.
- Det kom som et kæmpe chok for os. Det er et brud på den tillid, vi har til hinanden, siger tillids - og arbejdsmiljørepræsentant Tinna Rosenstedt om den dag, det gik op for medarbejderne, at medicin var begyndt at forsvinde sporløst.
Piller forsvinder
Sagen begynder, da 2022 lakker mod enden.Medicinsvind er uacceptabelt. Det må simpelthen ikke forekomme
I december bliver plejehjemmets ledelse første gang opmærksom på, at noget er galt. Og i en ugemail får personalet følgende besked:
- Der har gennem den seneste tid forsvundet piller fra lejlighed 31. Da der den 6.12. skulle doseres medicin til lejlighed 31, manglede der igen kodein tabletter. Vi er nu oppe på et samlet antal på 161 tabletter, der mangler, står der.
Kodein er et svagt smerte- og hostestillende middel.
Problemet fortsætter
Aarhus Kommune har givet TV2 Østjylland lov til at besøge Thorsgården til en snak med ledelse, ansatte og beboere.
87-årige Karen Kirstine Larsen fortæller, at hun er begejstret for at være på Thorsgården.
- Vi er meget glade for at være her. De er søde alle sammen. Og vi får noget godt mad, siger hun.
Hun har ikke været vidende om det medicinsvind, som tilsyneladende stadig ikke er bremset. Og indtil i dag har været i gang i, i hvert fald, fire måneder.
Efter ledelsens opfattelse er der tale om tyveri.
- Det er jeg rigtig ked af. Og det er rigtig beklageligt for vores beboere, men også rigtig utrygt for gruppen som helhed, siger forstander Nana Bach.
Politianmeldelse hjalp ikke
Tilbage i december tager plejehjemmet flere skridt for at stoppe medicinsvindet. Og igen bliver personalet orienteret i ugemails:- Medicin svind: Dette er nu politianmeldt. Der køres en proces i huset efter rådgivning af Styrelsen for Patientsikkerhed, står der i én.
Ved du noget?
Har du kendskab til, at medicin forsvinder fra et plejehjem eller en anden offentlig institution, vil vi gerne høre fra dig.
Alle henvendelser behandles fortroligt!
Send en mail til journalist Christian Formsgaard på chfr@tv2oj.dk eller skriv til redaktionen her:
Tip osMen medicin forsvinder fortsat hen over jul og nytår. Det får ledelsen til at varsle 'stikprøver rundt om i huset på vilkårlige tidspunkter', som det fremgår af en mail 2. januar, hvor det igen understreges at 'alt er politianmeldt'.
Tiltagene får stadig ikke svindet til at stoppe. For halvanden måned senere må ledelsen igen til tasterne:
- Kære alle. Vi har desværre konstateret, at der fortsat forsvinder medicin hos nogle af vores bb. Vi er nu løbende i kontakt med politiet og Sundhedsstyrelsen.
Pakker med morfin
Mens de sidste grillpølser på en behagelig forårsdag forsvinder ned i maven på de glade beboere, og røgen fra grillen dør ud, gør TV2 Østjylland sammen med forstander på Thorsgården, Nana Bach, status.
Hun viser, hvordan medicinen bliver opbevaret ude hos den enkelte beboer.
Der er nu, siden hun fik kendskab til sagen, forsvundet en ukendt mængde medicin. Heriblandt også hele pakninger med morfin. Det seneste kendte tilfælde var i april, og det er i alt gået ud over seks-otte borgere, oplyser hun.
- Det er typisk smertestillende medicin, siger forstander på Thorsgården Nana Bach og supplerer med, at der er tale om stærke sager.
Hun oplyser, at det ikke har haft konsekvenser for borgerne indtil nu.
Har jeres kontrol været god nok?
- Der er noget medicin, som alle skal kunne komme til døgnet rundt. Ellers kan det have nogle vidtrækkende konsekvenser for beboerne. De skal kunne have noget smertestillende for eksempel, så vores kontroller og efterforskning af det er så god, som den kan være samtidig med, at vi skal leve og bo i det.
Potent medicin forsvinder
At der forsvinder medicin fra Thorsgården i Åbyhøj er ikke et enkeltstående tilfælde.På baggrund af oplysninger fra 95 kommuner kan TV2 Østjylland fortælle, at potent medicin tilsyneladende gang på gang forsvinder fra plejehjemmene.
I 38 ud af 95 kommuner, som TV2 Østjylland har oplysninger fra, har der i løbet af et år været svind fra mindst ét plejehjem.
Her er der forsvundet medicin
Fredericia Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. Der var tale om morfinpræparater, som blev fjernet fra beboeres medicinbeholdninger. Alt blev politianmeldt, men kommunen er ikke bekendt med, at der blev rejst sigtelser.
Næstved Kommune har haft medicinsvind fra et plejecenter. Der var tale om smerteplastre. Det blev politianmeldt, og en medarbejder blev afskediget.
Ballerup Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Der var tale om et glas Contalgin. Det blev ikke politianmeldt, men håndteret ved optælling. Og så stoppede det, oplyser kommunen.
Silkeborg Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. Der var tale om Morfica-præparater. Og alt blev politianmeldt.
Hillerød Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. På det ene plejehjem var der tale om seks styks Oxycontin. På det andet plejehjem var der tale om tre gange aftendosis fra den samme beboer. Mirtazapin og Zolpidem. Det blev ikke politianmeldt.
Hedensted Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Over en periode på 11 dage forsvandt 69 tabletter Oxynorm hos en borger. Efterfølgende forsvandt der medicin af flere omgange. Oxycontin og Oxynorm. Vagtplaner og medicin blev gennemgået og politiet involveret. Den skyldige blev ikke fundet, men der forsvandt ikke medicin siden.
Aalborg Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. 29 styks Oxylan 5mg, seks pakker Codilek Depot 5mg (antal pr. pakke ukendt). Medicinen forsvandt over 14 dage. Sagen blev politianmeldt.
Gladsaxe Kommune har haft to tilfælde af medicinsvind. I begge tilfælde har der været tale om Contalgin. I det ene tilfælde forsvandt der 21 styks a' 10 mg. I det andet tilfælde 25 styks a' 5 mg. Det sidste tilfælde blev politianmeldt. På 'Egegården' manglede der et morfinpræparat hos en beboer, hvor der, ifølge apoteket, skulle være leveret tre æsker af 30 tabletter den 21.12.22. Medicinen blev ikke fundet, men der har ikke efterfølgende været svind af medicin.
Guldborgsund Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Medicinsvindet har bestået i, at der for eksempel har manglet en dagsdosis medicin, eller der har manglet en bestemt dosis medicin i den dispenserede medicin. En gang er det sket, at der har manglet en æske med Tradolan. Der blev samarbejdet med egen læge og apotek, og det blev aldrig afklaret, hvor fejlen eller svindet lå. Politiet har ikke været involveret.
Vejen Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Det drejede sig om svind hos to borgere, hvor der manglede henholdsvis et ukendt antal tabletter Metadon 20 mg og otte styks Zopliclone-tabletter. Tyveriet, som kommunen selv kalder det, blev politianmeldt. Og der blev efterfølgende opsat nyt låsesystem på medicinrummet med mulighed for at tage log på, hvem der har låst sig ind.
Helsingør Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Der var tale om en pakke med sovemedicin Imozop 7,5 mg – pakke med 10 styks. Politiet har ikke været involveret.
Horsens Kommune har haft medicinsvind fra tre plejehjem. På et plejehjem forsvandt der 20 morfin-tabletter. På et andet forsvandt der Contalgin, Oxapax og Morfin. På et tredje forsvandt der smerteplastre og en tupe receptpligtig creme. I sag nummer to blev en medarbejder afskediget og politiet involveret.
Fredensborg Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem, hvor der forsvandt Morfica-præparat 500 tabletter. Politiet blev involveret, og svindet ophørte.
Brønderslev Kommune har oplevet medicinsvind på et plejehjem af to omgange. Henholdsvis 15 og 25 piller smertestillende og sovemedicin. Det blev meldt til politiet, der, ifølge kommunen, ikke kunne tage sagen.
Hørsholm Kommune oplyser, at der over en periode var mistanke om svind. I alt var der tale om 80 mg. Morfin. Men det er uklart, om medicinen blev givet, eller den rent faktisk forsvandt. Politiet ikke involveret.
Syddjurs Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. Otte styks stesolid (stikpille a 10 mg). Et styks ampul Midazolam 1mg/ml. Morfin Oxynorm (mængde er ukendt). Der er ikke blev foretaget anmeldelse til politiet nogle af gangene, men situationerne har givet anledning til skærpet opmærksomhed herunder revision og opstramning af retningslinjer. Det er dog Syddjurs Kommunes vurdering, at hvis der sker lignende tilfælde igen, vil politiet blive involveret.
Ikast Brande Kommune har haft mistanke om medicinsvind fra et plejehjem. Der var der mistanke om svind af Morfin og Midazolam i små mængder. Der findes ikke en konkret registrering af mængderne. Plejehjemmets ledelse har, ved mistanken om medicinsvind, søgt sparring hos politiet i forhold til håndtering af sagen. Sagen førte ikke til politianmeldelse, da det blev vurderet, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag til dette.
Aarhus Kommune har ikke et samlet register for medicinsvind. Kommunens bedste bud er, at cirka 2-3 ud af 53 plejehjem oplever det i større eller mindre grad i løbet af året. Præparater og mængder er ukendt. Politiet involveres altid.
Sønderborg Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Der var tale om Tramadol i ukendt mængde. Sagen blev politianmeldt.
Langeland Kommune har oplevet medicinsvind fra et plejehjem. Oxycodonhydroclorid - cirka 200 styks. Politiet mente ikke, der kunne gøres mere og lukkede sagen, oplyser kommunen.
Frederikshavn Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Temesta a 1 mg og en æske af 25 styks. Politiet var ikke involveret.
Viborg Kommune har haft medicinsvind fra et plejecenter hos en beboer. Der var tale om et Morfica-præparat. Politiet blev involveret.
Lejre Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. I det ene tilfælde var det forskellige typer af morfin og blandinger af morfin/beroligende i tabletform. Enkelte tabletter (4-5) og et tilfælde, hvor der forsvandt en pakke cirka seks styks. I det andet tilfælde blev der registreret medicinsvind i to tilfælde. Begge tilfælde var hos samme borger med et par måneders mellemrum. I begge tilfælde var der tale om tabletter: Morfin 10 mg. Ved det første tilfælde vides det ikke med sikkerhed, hvor mange tabletter det drejede sig om, men det blev beskrevet som ”omfattende”. I det andet tilfælde drejede det sig om et ark tabletter a´10 styks. Kommunen kunne ikke fastslå, hvorfra svindet kom. Hændelserne blev ikke politianmeldt.
Assens Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. En flaske røde morfindråber. 13 piller fordelt mellem følgende: Reltebon Depot 5 mg og Codilek Depot 5 mg. Svind på depotmedicinen blev politianmeldt.
Randers Kommune har haft medicinsvind på et plejehjem. Der er tale om Plejecenter Tirsdalen. Sagen, hvor en SOSU-hjælper senere blev dømt fra flere drabsforsøg. Og derfor var det også en politisag.
Tårnby Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. Det har drejet sig om præparaterne Oxazepam, Paracetamol, Toilax, Donepezil samt depottbl. Oxycodon. Ved alle præparater har der været tale om 2-5 tabletter. Der har derudover været en episode, hvor en beboer var på besøg hos sin ægtefælle og i den forbindelse fik udleveret en hel pakke Oxapax. Det var en fejl fra plejehjemmets side, at der blev udleveret så meget, men tabletterne kom aldrig retur med beboeren. Politiet har ikke været involveret i nogle sager om medicinsvind.
Gribskov Kommune fortæller om et tilfælde af medicinsvind. Det var Quetiapin a 25 mg og 50 mg, der forsvandt fra æsker med doseret medicin. Der forsvandt cirka 10 tabletter over fire dage. Politiet blev ikke involveret. Kommunen stoppede samarbejdet med en medarbejder, som der var en mistanke til.
Hvidovre Kommune har haft medicinsvind fra et plejehjem. Sovemedicinen Imozop forsvandt hos to beboere. Har ikke kunnet udelukke, at det var en utilsigtet hændelse. Men kommunen har nu skærpet tilsynet på sovemedicin på det plejehjem i tæt samarbejde med lægerne og har desuden sat overvågning på medicinrummet.
Stevns Kommune har haft medicinsvind fra to plejecentre. Har ikke dokumenteret alt, men de forhold, som blev politianmeldt, handlede om Morfinpræparater. I det ene tilfælde 10 ampuller. To forhold politianmeldt.
Esbjerg Kommune har haft medicinsvind fra to plejehjem. I det ene tilfælde manglede der 10 styks Tradolan. I det andet tilfælde 28 styks Oxycodon a 5mg. 1. sag blev anmeldt til politiet og Styrelsen for Patientsikkerhed, da der var opsat videoovervågning. 2. sag blev aldrig opklaret fra kommunens side og derfor ikke anmeldt. Kommunen oplyser, at mængden ikke er afgørende for om en sag anmeldes. Har der været svind og procedure for opsætning af videoovervågning er fulgt, hvorved sagen opklares, sker altid politianmeldelse.
Bornholms Regionskommune fortæller om en sag, hvor der forsvandt tre ampuller med Morfica-præparater fra en tryghedspakke. Sagen blev politianmeldt.
Skive Kommune har oplevet medicinsvind fra et plejehjem. Der var tale om en pakke Contalgin. Sagen blev politianmeldt.
Rødovre Kommune fortæller om et tilfælde af medicinsvind. Her var der tale om lægemidlet Oxycontin, og det blev løst uden at involvere politiet.
Frederiksberg Kommune har oplevet medicinsvind fra et plejehjem. Der var tale om opioider.
Odense Kommune oplyser, at den umiddelbart er bekendt med to plejehjem, der har oplevet medicinsvind. Der har været tale om morfinlignende præparat. Kommunen har kendskab til én politianmeldelse.
Skanderborg Kommune har oplevet medicinsvind fra to plejehjem. I det ene tilfælde var der tale om Contalgin. I det andet tilfælde Oxapax 15 mg. Zolpidem 10 mg. Begge tilfælde politianmeldt.
Lemvig Kommune har oplevet medicinsvind fra to plejehjem. Morfin-præparat. Meldt til politiet.
Københavns Kommune har registreret medicinsvind fra et plejehjem. Plejehjemmet konstaterede i flere tilfælde svind i medicingrupperne ordineret mellemstærk/stærk smertestillende medicin, beroligende medicin og/eller sovemedicin. Plejehjemmet besluttede at foretage en større gennemgang af medicingrupperne, der viste, at der samlet ikke kunne redegøres for i alt 498 enheder (tabletter, kapsler, plastre). Plejehjemmet foretog på den baggrund politianmeldelse. Politiet har, ifølge kommunen, afgjort, at der ikke var grundlag for at indlede efterforskning i sagen.
Resten af kommunerne oplyser til TV2 Østjylland, at der ikke har været medicinsvind fra de kommunale plejehjem.
Fanø, Kerteminde og Slagelse kommuner har ikke svaret på TV2 Østjyllands henvendelser inden for fristen. Disse kommuners oplysninger vil senere blive tilføjet i artiklen.
Kilde: TV2 Østjyllands rundspørge til landets 98 kommuner.
I de fleste sager, hvor medicin forsvinder, er der tale om potente medikamenter fra stofgrupperne opioider og benzodiazepiner, vurderer en ekspert, som er forelagt oplysningerne.
- Det er stoffer, som både bliver brugt som medicin, men som også er udbredt som rusmidler, som man finder på det illegale marked, siger overlæge på Klinisk Farmakologisk Afdeling og konsulent på Institut for Retsmedicin på Aarhus Universitetshospital, Charlotte Andersen.
- Uacceptabelt
Der er i sagerne eksempler med ampuller, dråber og alt fra nogle få piller til flere hundrede styks, som er forsvundet på én gang eller over tid.Mirtazapin, Tramadol, Oxapax, Oxycontin og Morfin er blandt de stoffer, som går igen, viser TV2 Østjyllands kortlægning.
Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed er det plejehjemsledelsens ansvar at sikre rammerne for medicinhåndteringen. Det skal håndteres af personale, som har fået oplæring i det, men de har et individuelt ansvar for at følge instrukserne.
- Medicinsvind er uacceptabelt. Det må simpelthen ikke forekomme, siger overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed, Charlotte Hjort.
Har du brug for hjælp?
Charlotte Hjort fortæller til TV2 Østjylland om styrelsens bekymring for, at der bag sagerne gemmer sig medarbejdere med misbrugsproblemer.Og samme bekymring er der i sagen fra Thorsgården, hvor ledelsen skriver ud til medarbejderne om en bekymring for det psykiske arbejdsmiljø.
- Det er en kæmpe psykisk belastning for os, der ikke er tyv. SÅ dig der bliver ved med at tage piller - kom og lad os sammen finde en god løsning - det kan IKKE fortsætte sådan, og før eller senere viser det sig, hvem du er!
Og i en anden mail rettes en direkte appel til den person, der efter deres opfattelse tager medicinen.
- Vi er dybt berørte af, at der kommer en person i huset, der har behov for at tage disse præparater. Hvis du har brug for hjælp, er vores dør og åben, og der findes en løsning for dig, står der i mailen, hvor det ligeledes fremgår, at ledelsen er i kontakt med plejehjemmets huslæge samt Styrelsen for Patientsikkerhed.
Nye arbejdsgange
Nana Bach fortæller supplerende til TV2 Østjylland, at Thorsgården har fulgt retningslinjerne for, hvordan man opbevarer medicin.Arbejdsgangene for håndtering af medicin til plejehjemmets beboere er endda blevet skærpet.
Blandt andet er adgangen til visse typer af medicin indskrænket med særlige låse, som et færre antal medarbejdere har nøgle til. Men hun ønsker af hensyn til den videre proces ikke at løfte sløret af alle detaljer.
Nana Bach understreger, at hun har tillid til sine medarbejdere, men hun indrømmer, at det er en ubehagelig situation, som hun ønsker en afslutning på hurtigst muligt.
Indtil da passer hun og medarbejderne på hinanden. Og det er vigtigt at undgå rygtedannelse og ubehagelige situationer.
- Jeg har ingen mistænkt. Og jeg prøver at være meget objektiv. Vi prøver også at beskytte hinanden ved, at vi bruger 'de fire øjnes princip', så vi ikke går alene ind til nogen. Hvis jeg har brug for at gå ind til en borger og åbne medicinkassen, sikrer jeg mig, at jeg har nogen med, siger hun.
Sådan har TV2 Østjylland dokumenteret medicinsvind fra plejehjemmene
Efter sagen om Plejecenter Tirsdalen i Randers, hvor SOSU-hjælperen Susanne Hein Kristensen udover fire drabsforsøg også blev dømt for medicintyveri, har TV2 Østjylland ønsket at undersøge omfanget af medicinsvind på landets plejehjem.
Styrelsen for Patientsikkerhed, som fører tilsyn med plejehjemmene, fører ikke en fyldestgørende statistik om medicinsvind. Så for at dokumentere det reelle svind har TV2 ØSYJYLLAND spurgt samtlige 98 kommuner.
Vi har spurgt, om kommunerne har registreret medicinsvind fra deres plejehjem i 2022?
Vi har valgt at spørge til svind i løbet af 2022, fordi vi har vurderet, at det for overblikkets skyld giver mest mening at spørge om registreringer i løbet af et helt kalenderår.
Vi har derudover spurgt, hvilke produkter, som er forsvundet - og i hvilke mængder?
Slutteligt har vi spurgt, om kommunerne har oplevet svind i en sådan grad, at politiet har været involveret?
