Beboere blev forgiftet af forsvundet medicin – men der er stadig problemer
Sagen fra Plejecenter Tirsdalen i begyndelsen af 2022 fik Randers Kommune til at skærpe opmærksomheden på medicinhåndteringen. Alligevel har kommunen siden haft flere sager med forsvundet medicin.
I foråret 2022 får TV2 Østjylland et vildt tip om et plejehjem i Randers.
Fire beboere er af en sosu-hjælper blevet forgiftet, en dør og de tre andre indlægges ad flere omgange og er i livsfare. Sagen fra Plejecenter Tirsdalen i Randers vækker opsigt og forargelse.
Det viser sig, at beboere er blevet forgiftet med medicin, de ikke skulle have, og hele sagen får medicinhåndtering på plejehjem sat på dagsordenen.
Der er tydeligvis sket et medicinsvigt, og kommunen slår fast, at sagen giver anledning til at kigge procedurerne igennem. Nu viser det sig så, at Randers Kommune stadig har udfordringer med medicinhåndteringen.
Der har været mistanke om medicinsvind på tre centre i den angivne periode.
En ny kortlægning, som TV2 Østjylland har lavet, viser, at der i mindst 38 kommuner er forsvundet medicin fra et eller flere plejehjem i perioden mellem foråret 2023 og sommeren 2024.
Og et af de steder er: Randers Kommune.
Der er, ifølge kommunen, tale om smertestillende medicin. TV2 Østjylland har anmodet om indsigt i de pågældende sager, men er indtil videre blevet afvist.
Lene Jensen, omsorgschef i Randers Kommune, siger dog supplerende til TV2 Østjylland:
- Der har været mistanke om medicinsvind på tre centre i den angivne periode, og det omhandler Huset Nyvang, Dronningborg Plejecenter og Vorup Plejecenter. Der er sket politianmeldelse i to af tilfældene. I det sidste tilfælde skete der ikke politianmeldelse, da man undersøgte det internt, og konstaterede at problemet ikke var fortsat, og det ikke med sikkerhed kunne fastslås, at der var tale om medicinsvind.
TV2 Østjylland har tidligere dokumenteret, at der i tiden for sagen fra Randers også var problemer med medicinhåndteringen på række andre plejehjem rundt om i Danmark.
Her er der forsvundet medicin
TV2 Østjylland har spurgt samtlige kommuner, om der har været medicinsvind fra plejehjem i perioden fra foråret 2023 og frem til juni 2024.
87 kommuner har reageret på henvendelsen, og i 38 af dem har der været medicinsvind.
18 af disse svarer, at politiet har været inddraget.
Her er kommunernes svar:
Skive Kommune har haft medicinsvind fra to plejecentre. Der er forsvundet oxazepam samt morfinpræparater. I et af tilfældene er det anmeldt til politiet.
Herning Kommune har oplevet medicinsvind på to plejecentre ud af 10 kommunalt drevne plejecentre. Det drejer sig om forskellige morfikapræparater, både piller og plaster. På et plejecenter er der forsvundet to æsker af 100 stk., hvor omkring 10 stk. er forsvundet ad gangen over en længere periode.
Skanderborg Kommune har siden seneste rundspørge for 2022 oplevet medicinsvind på ét af kommunens ni plejecentre. Der er forsvundet stærkt smertestillende medicin, beroligende medicin og sovemedicin i mængder mellem én og 50 piller.
Odder Kommune har haft medicinsvind på ét ud af de to kommunale plejehjem, der er. Her er forsvundet diazepam, oxazepam, sertralin, morfin, oxabenz, dolol, zopiclone, contalgin. Der har været svind i betydelig mængder særligt på oxazepam, sertralin og zopiclone.
Horsens Kommune har haft medicinsvind på fem plejehjem i 2023. Det er morfintabletter, morfinplastre og smerteplastre, der er forsvundet. En medarbejder er blevet afskediget.
Fredensborg Kommune har haft medicinsvind på tre plejehjem. Det drejer sig om et enkeltstående, mindre medicinsvind af dulcolax og furix, samt en enkelt episode med tabt medicin under levering, hvor præparaterne var pamol og antibiotika. På et plejehjem, tilbage i august 2023, var der medicinsvind af tramadol, oxycontin og morfin, og her blev politiet involveret.
Ballerup Kommune har i ét tilfælde haft medicinsvind på ét af kommunens syv plejehjem. Det drejede sig om præparatet melatonin, hvor der i forbindelse med medicindispensering blev talt piller, for at se, at der var nok til en dispensering mere. Der manglede 17 tabletter.
Gladsaxe Kommune har oplevet svind af opoider - cirka 30 tabletter. Dette er politianmeldt, og den skyldige er ikke mere på arbejdspladsen.
Aalborg Kommune har haft ét tilfælde af medicin på et plejehjem i 2023. Der forsvandt kodein, milatotal og morfinhydroklorid. Der var tale om svind af få tabletter.
Greve Kommune har på to ud af fire plejehjem oplevet medicinsvind. Fra det første forsvandt 20 halve tabletter zopiclone, og fra det andet forsvandt beroligende medicin og smertestillende.
Svendborg Kommune har oplevet et mindre medicinsvind i forbindelse med en flytning mellem to plejecentre. Der var tale om et morfin præparat, hvor 12 piller var forsvundet.
Stevns Kommune har haft én episode på et af kommunens plejecentre i efteråret 2023. Her forsvandt morfin, oxynorm, oxapax samt fentanyl smerteplaster.
Vesthimmerland Kommune har på et plejehjem mistet 100 morfin-tabletter.
Gentofte Kommune har på to ud af 11 plejehjem haft medicinsvind i perioden. Sted 1: 100 tabletter oxycodone. Sted 2: Fentanyl-plastre i alt 16 stk.
Næstved Kommune har haft ét tilfælde af medicinsvind på et plejehjem.
Hvidovre Kommune oplevede på ét af sine plejehjem, at der manglede ca. 50 tabletter zopiclon hos en borger.
Helsingør Kommune har på plejehjemmet Grønnehaven oplevet et svind af 30 morfin-tabletter.
Silkeborg Kommune har oplevet medicinsvind på tre plejecentre. Der var tale om: Morfinpræparater (mængden var ca 5-10 ampuller af 1 ml.), psykofarmaka (mellem 20-50 tbl) og smertestillende medicin af mærket oxycodone (ca. 50 tabletter over en længere periode. Disse tre tilfælde blev politianmeldt. Slutteligt er der forsvundet 28 breve movicol (afføringsmiddel), som ikke blev anmeldt.
Lejre Kommune har på Hvalsø Plejehjem haft et enkelt tilfælde med medicinsvind sidste forår. Der blev fjernet morfintabletter svarende til en æske (ca 70 tabletter). Det blev politianmeldt, men det foranledigede ikke nogen yderligere efterforskning.
Randers Kommune har haft medicinsvind, men registrerer ikke medicinsvind generelt for omsorgsområdet. Det gøres konkret og journalføres i den enkeltes journal. Det vurderes ud fra hukommelsen/ved rundspørge, at der har været medicinsvind i tre tilfælde i den angivne periode, hvor der var tale om smertestillende midler.
Rudersdal Kommune har haft medicinsvind på ét plejehjem, hvor der forvandt tre sovepiller af mærket zopiclone.
Glostrup Kommune har i 2023 haft to episoder fordelt på to ældrecentre. Det ene sted drejede sig om én pakke morfin-tabletter med 28 styk, som forsvandt. Det andet sted forsvandt én pakke Tramadol-tabletter og ´én pakke morfin-tabletter.
Viborg Kommune har på to ud af kommunens 13 plejecentre oplevet medicinsvind. Ud over de kommunale plejecentre findes der i Viborg Kommune seks friplejehjem, hvor kommunen ikke har undersøgt, om der er sket svind fra. På de to kommunale centre er der forsvundet følgende: 1000 morfin-tabletter, 28 tafil-tabletter, 73 stk. oxapax, 35 stk. quetiapine, ni stk. olanzapine og tre stk. zopiclone.
Sønderborg Kommune har oplevet medicinsvind på ét ud af i alt 10 plejecentre i august 2023. Der var tale om ca. 90 stk. morfin-tabletter, som forsvandt i én lejlighed, 40 stk. i en anden og 21 stk. i en tredje lejlighed.
Struer Kommune har haft ét enkelt tilfælde på et af kommunens plejecentre. Det drejede sig om et morfinpræparat, som der forsvandt mellem 8-10 stk. af.
Varde Kommune oplyser, at der i april 2023 angiveligt blev stjålet 12 stk. morfin-tabletter, som en beboer havde fået med hjem efter udskrivelse fra sygehus. Da det drejede sig om morfin, blev det politianmeldt. Politiet modtog anmeldelsen, men henlagde sagen umiddelbart med det samme. På ét andet plejehjem forsvandt fem stk. sovepiller, uden at de var registreret givet.
Tårnby Kommune har på tre ud af fem steder oplevet medicinsvind. Irlandsvej: En pakke ozempic, 10 stk. morfin-tabletter, 13 stk. oxycodon og fem kapsler Tramadol. Pyrus: Contalgin, to tabletter. Ugandavej: Morfin-tabletter, 30 stk.
Aarhus Kommune har haft otte tilfælde med medicinsvind i perioden. Det er et tal, der er indhentet fra forstandere på plejehjemmene. Enkelte plejehjem har oplevet skift i ledelsen, og de nye ledere kan derfor ikke redegøre for eventuelle hændelser i 2023. Der er forsvundet morfica, sovemedicin og diabetesmedicin i små mængder.
Københavns Kommune har i løbet af 2023 og frem til juni 2024 haft medicinsvind på fire af kommunens plejehjem. På de fire plejehjem er der forsvundet følgende præparater og mængder: Morfin (fire tabletter), Morfin og stedsolid (ukendt antal), Morfin (Injektion, fire-fem ampuller) og Imozop (cirka 100 tabletter). Et af tilfældene er blevet meldt til politiet, uden der er kommet mere ud af det.
Fanø Kommune har haft ét tilfælde med medicinsvind på Fanø Plejecenter. Der forsvandt et ukendt antal ampuller morfin til injektion.
Hillerød Kommune har haft medicinsvind fra ét af kommunens seks plejehjem. Der var tale om svind af Ozempic fra en enkelt beboer over tre-fire uger, hvor der gradvist manglede flere og flere doser.
Lemvig Kommune har haft medicinsvind på ét plejehjem i 2024. Der var tale om sovetabletter og morfin, cirka 20 tabletter over en periode på én måned.
Køge Kommune har kendskab til to forskellige tilfælde af medicinsvind fra to forskellige plejecentre. - i de forhold man har kendskab til, er der tale om steroid- og morfinpræparater.
Rødovre Kommune har på kommunens fire plejehjem oplevet, at der det seneste år er forsvundet følgende: To penne Ozempic, to gange 100 tabletter gabapentin, alprox-tabletter i en ukendt mængde, morfin og beroligende medicin i en ukendt mængde. Årsagen til, at man ikke kender den præcise mængde er, at der er tale om medicin, der ikke længere er aktivt i brug samt såkaldt PN-medicin, som er medicin, der gives ved behov.
Fredericia Kommune har oplevet, at der er forsvundet medicin fra ét kommunalt plejehjem. Der var tale om smertestillende medicin i små mængder. Der er ikke sket politianmeldelse.
Hedensted Kommune har haft medicinsvind på ét kommunalt plejehjem. Der var tale om 98 stk. oxynorm á 5 mg. Det blev anmeldt til politiet.
Kerteminde Kommune har oplevet, at der er forsvundet medicin fra tre kommunale plejehjem. Der var tale om 44 tabletter sovemedicin og 30 tabletter smertestillende medicin. Der er sket politianmeldelse i to tilfælde. Politiet har, ifølge kommunen, ikke foretaget sig yderligere.
Odense Kommune har oplevet, at det er forsvundet medicin fra tre kommunale plejehjem, oplyser kommunen til TV2 Fyn. Der er tale om oxapax, morfin og metadon. Og der er forsvundet mellem 15 og 56 styk.
Følgende kommuner har i rundspørgen svaret, at man ikke har haft medicinsvind fra plejehjem i perioden: Syddjurs, Slagelse, Middelfart, Hørsholm, Nordfyn, Lolland, Mariagerfjord, Ikast-Brande, Holstebro, Favrskov, Vejen, Faaborg-Midtfyn, Vallensbæk, Morsø, Roskilde, Frederikshavn, Faxe, Frederikssund, Halsnæs, Brønderslev, Assens, Brøndby, Høje-Taastrup, Ærø, Egedal, Solrød, Langeland, Ringsted, Dragør, Holbæk, Esbjerg, Nyborg, Vordingborg, Furesø, Rebild, Billund, Thisted, Frederiksberg, Læsø, Ringkøbing-Skjern, Aabenraa, Haderslev, Norddjurs, Vejle og Samsø.
Allerød Kommune har oplyst, at man ikke er i stand til at svare, da informationen ikke kan søges frem. Hjørring Kommune har afvist at svare, da man mener, at det vil kræve for meget arbejde. Gribskov Kommune vil ikke besvare spørgeskemaet. Bornholms Kommune svarer, at man ikke er i stand til at trække data.
Fire kommuner har svaret, at de ikke kan eller ønsker at trække oplysningerne.
De resterende 11 kommuner har ikke svaret på rundspørgen.
Mener man har rette procedurer
I Randers Kommune mener man, og har lige siden sagen fra Plejecenter Tirsdalen fastholdt, at der er styr på procedurerne.
I forbindelse med sagen gennemgik kommunen disse, men undersøgelsen gav ikke anledning til nævneværdige ændringer, har kommunen tidligere fortalt til TV2 Østjylland.
I dag fastholder omsorgschefen Lene Jensen fortsat.
Kommunen har udarbejdet instrukser for medicindispensering og opbevaring af medicin, som fortløbende opdateres efter behov, forklarer hun.
- Der kan dog opstå situationer, hvor der ved optælling konstateres, at der mangler enkelte eller flere tabletter i en doseringsæske eller en dosisrulle. Den medarbejder, der ved optælling konstaterer mangler, har pligt til at kontakte en sosu-assistent eller sygeplejerske.
- Den person har herefter ansvar for at vurdere, hvad der mangler samt udbedre fejlen. Hvis det konstateres, at der mangler medicin ved den følgende dispensering, altså at der har været et større forbrug end det kunne forventes, vil en anden kollega kontaktes, og de vil i fællesskab eftertælle og kontrollere fortløbende og med øget fokus – særlig i forhold til risikopræparater, lyder det fra Lene Jensen.
Ved du noget?
Har du kendskab til, at medicin forsvinder fra et plejehjem eller en anden offentlig institution, vil vi gerne høre fra dig.
Alle henvendelser behandles fortroligt, hvis det ønskes.
Send en mail til journalist Mads Otte på maot@tv2oj.dk eller skriv til redaktionen her:
Tip osKontakt politiet
Ifølge omsorgschefen er der også en klar plan, hvis der, som det altså har været tilfældet på tre plejehjem det seneste år, forsvinder medicin.
- Hvis der konstateres svind i større omfang, vil al medicin kommes i en aflåst medicinboks, hvor kun udvalgte medarbejdere har adgang til. Hvis der opstår mistanke om, at der forsvinder medicin, har sosu-assistent eller sygeplejerske pligt til at orientere sin leder. Lederen vurderer om medicinsvindet har et omfang, der giver anledning til at politianmelde, forklarer hun.
Styrelsen for Patientsikkerhed ser med alvor på, at Randers og altså mindst 37 andre kommuner i Danmark har mistet medicin fra plejehjemmene.
- Der er generelt udfordringer med medicinhåndtering på plejehjemmene. Er der tale om egentligt medicinsvind, er det er en sag for politiet.
- Det er selvfølgelig uacceptabelt, at der forsvinder medicin på landets plejehjem, og derfor er medicinhåndtering en af de ting, vi ser på, når vi fører tilsyn, lyder det fra enhedschef hos Styrelsen for Patientsikkerhed, Charlotte Hjort, over for TV2 Østjylland.
Så farlige er præparaterne
Charlotte Uggerhøj Andersen, der er overlæge på Klinisk Farmakologisk Afdeling og konsulent på Institut for Retsmedicin på Aarhus Universitetshospital fortæller, at de præparater, som forsvinder på plejehjemmene, er receptpligtige, og det er problematisk, når de ender i de forkerte hænder.
Hun har inddelt præparaterne, der er forsvundet fra landets plejehjem i tre grupperinger.
Opioider: Oxycodone, tramadol og contalgin. Stor risiko for afhængighedssyndrom og alvorlig forgiftning ved overdosering, hvis de indtages uden en læges anvisning.
Benzodiazepiner/benzodiazepinlignende stoffer: Zopiclone, tafill, oxapax. Stærkt vanedannende – stor risiko for afhængighedssyndrom (også ved længere tids lægelig behandling, hvorfor der som rettesnor altid skal behandles kortvarigt). Øget risiko forgiftning med bl.a. opioider og/eller alkohol, hvis disse stoffer kombineres med benzodiazepiner.
Antipsykotika med en sløvende effekt: Specielt quetiapin anvendes som beroligende og søvninducerende. Ved langvarigt brug bl.a. risiko for vægtøgning og metaboliske sygdomme, samt andre bivirkninger som bl.a. bevæge- og hjerterytmeforstyrrelser samt sløvhed. Risiko for uheldige interaktioner med andre læge- og eller rusmidler.
Charlotte Uggerhøj Andersen vurderer, at præparaterne både kan tænkes at være taget fra plejehjemmene til eget brug og til videresalg.
Nedtoner udfordringerne
Der er dog ikke indberetningspligt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Og det formelle ansvar ligger lokalt, oplyser styrelsen.
Det handler ofte om få løsrevne episoder, hvor der forsvinder en ret lille mængde, og som ikke udgør et vedvarende problem.
Hos Kommunernes Landsforening (KL) nedtones dog udfordringerne.
- Medicin skal naturligvis ikke forsvinde fra plejehjem, og det har kommunerne et stort fokus på - for eksempel med logning af adgangen til medicinskabene og øget udbredelse af dosispakket medicin.
- Når det er sagt, er det dog ikke kommunernes oplevelse, at der er strukturelle problemer med svind. Derimod handler det ofte om få løsrevne episoder, hvor der forsvinder en ret lille mængde, og som ikke udgør et vedvarende problem, skriver formand for KLs Sundheds- og Ældreudvalg, Sisse Marie Welling (SF), i en mail til TV2 Østjylland.
Politisk uenighed
Kommunernes Landsforening mener, at kommunerne har de rette redskaber til at håndtere svind.
- Derfor er det heller ikke løsningen at sætte ind med mere administration, kontrol og bureaukrati, men noget, som den enkelte ledelse bør holde øje med og handle på, hvis det sker, lyder det videre.
På Christiansborg ser flere sundhedsordførere dog noget anderledes på udfordringerne.
En af dem er Moderaternes Monika Rubin.
- Jeg synes, at det er meget bekymrende, at der er medicinsvind på vores plejehjem, især når det drejer sig om så potent og alvorlig medicin som morfin og psykofarmaka. Det siger sig selv, at der skal gøres mere for at sikre, at medicinen på vores plejehjem ikke forsvinder, siger hun til TV2 Østjylland.
'Bør kigge på mere overvågning'
Indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) stemmer i.
- Der skal være styr på medicinen på plejehjem, og vi ser desværre, at medicinsvind fortsat er et problem. Derfor vil jeg også opfordre kommunerne og plejehjemmenes ledelser til at gøre en aktiv indsats for at komme svindet til livs. Og hvis der opstår mistanke om tyveri af medicin, så bør det straks anmeldes til politiet, som kan efterforske sagen, lyder det fra hende.
Men det er ikke nok, mener Monika Rubin.
- Vi bør undersøge muligheden for at skærpe overvågningen og adgang til medicin, når der bliver konstateret svind. Måske ved at indføre en midlertidig procedure, hvor overvågningen bliver intensiveret, indtil man er sikker på, at der ikke længere er risiko for svind, siger hun.
Holdninger til medicinsvind
TV2 Østjylland har skrevet rundt til folketingspartiernes sundhedsordførere for at høre deres holdninger til medicinsvind på plejehjemmene.
De er blevet spurgt, om de mener, der bør gøres mere for at komme det til livs.
Kirsten Normann Andersen, sundhedsordfører, SF:
- Det er rasende alvorligt, hvis der ikke er styr på medicinhåndtering i ældreplejen. Og ja – det skal der rettes op på. Der er gennemført forskellige projekter om sikker medicinhåndtering – blandt andet på bosteder. Og det giver mening at have meget konkrete retningslinjer for håndtering af medicin – både på plejehjem og i ældreplejen. Jeg følger op på – hvad der gøres for undgå svind og især tyveri.
Louise Brown, sundhedsordfører, LA:
- Jeg mener ligesom ministeren, at det er forventeligt, at der er styr på medicinen rundt om på landets plejehjem – ligesom det er det på sygehuse osv. Det må være op til ledelsen på de forskellige institutioner og lignende at sikre, at regler bliver overholdt, og at der ikke forsvinder medicin. Hvis der gør, forventer jeg også, at den pågældende ledelse håndterer situationen. Der vil desværre altid være risiko for, at der sker utilsigtede hændelser, når vi har med mennesker at gøre – desværre findes der jo brodne kar i alle brancher. Det kan vi ikke lovgive os ud af.
Jens Henrik Thulesen Dahl, sundhedsordfører, Danmarksdemokraterne:
- Jeg har en klar forventning om, at der er styr på medicinen på plejehjemmene, og hvis der konstateres svind, at der så gribes ind med politianmeldelse og efterforskning. Jeg forventer også, at din kortlægning vil vise, at der handles i de tilfælde, hvor der konstateres svind, og at man lokalt forholder sig til, hvordan man kan imødegå svind fremadrettet.
