35-årig mor fra Horsens døde efter fejl på sygehus - hvad skete der den dag?

Det sidste foto af Camilla Dam Pedersen er taget få minutter, før hun blev bedøvet.

På fotoet er hun iført blåt hospitalstøj. Hun er bleg, men kigger direkte ind i kameraet med antydningen af et forsigtigt smil. Hun er klar til at gennemgå en rutineoperation på sygehuset i Horsens.

Da Camilla Dam Pedersen tog billedet af sig selv, havde hun i længere tid lidt af stærke smerter i maven på grund af galdestensanfald. Derfor skulle hun have fjernet galdeblæren, der danner galdesten, den formiddag 30. juli 2018.

Hvert år gennemgår over 7.000 danskere en galdeblæreoperation, og det er standard, at patienten bliver udskrevet senere samme dag. Det blev Camilla Dam Pedersen også. Men ingen opdagede, at noget var helt galt, før det var for sent.

Samme aften fik hendes tre søskende – Charlotte, Henriette og Nicolai – deres livs største chok. Deres mor fandt 35-årige Camilla Dam Pedersen livløs i sin seng ni timer efter operationen.

- Hendes store øjne var helt tomme. De lignede glaskugler. Hun var der ikke længere, fortæller søsteren Charlotte Petersen.

Den anden søster Henriette husker også tydeligt, da hun fik beskeden:

- Det føltes bare, som om jeg forsvandt, husker Henriette Dam Jespersen.

Lige siden har Camilla Dam Pedersens tre søskende kæmpet for at finde frem til, hvorfor deres lillesøster døde efter en rutineoperation på det lokale sygehus.

Hvordan var forløbet, fra hun blev gjort klar til operation om morgenen, til hun døde derhjemme om aftenen?

Charlotte, Henriette og Nicolai har forsøgt at få fuld aktindsigt i deres lillesøsters sag, men forgæves.

De undrer sig især over, hvorfor de ikke kan få lov til at læse to redegørelser om Camillas patientforløb, som sygehuset har udarbejdet til Styrelsen for Patientsikkerhed efter dødsfaldet.

Både Styrelsen for Patientsikkerhed og sygehuset har nægtet Camillas nære pårørende fuld aktindsigt i redegørelserne – størstedelen er streget over.

Ifølge offentlighedsrådgiver Oluf Jørgensen har de nære pårørende krav på at se indholdet af redegørelserne, fordi der ikke er tvivl om, at de varetager Camillas interesser.

Camillas bror, Nicolai Pedersen, fortæller dog, at det har det været “op ad bakke med rulleskøjter på” at få svar på familiens ubesvarede spørgsmål.

Familien har derfor kontaktet TV 2 Dokumentar, der har undersøgt Camilla Dam Pedersens patientforløb.

LINK: Se dokumentaren ‘Hvorfor skulle vores lillesøster dø?’ allerede nu på TV 2 PLAY.

Undersøgelsen afslører flere alvorlige fejl. Ifølge en professor kunne Regionshospitalet Horsens “med stor sandsynlighed” have reddet Camillas liv, hvis sygehuset havde handlet anderledes.

Her kommer en gennemgang af de afgørende tidspunkter fra dagen, hvor Camilla Dam Pedersen blev opereret.

Kl. 08:44: Camilla blev gjort klar til operation

Ud over problemer med smertefulde galdestensanfald var Camilla Dam Pedersen en rask kvinde på 35 år den mandag, hun skulle opereres.

Hun var lige blevet optaget på sygeplejestudiet og boede sammen med sin syvårige datter i en lejlighed i Horsens. For at skåne datteren for unødig bekymring havde Camilla Dam Pedersen ikke fortalt hende om operationen.

- Selvfølgelig var hun lidt nervøs, men hun glædede sig bare til, at det var overstået, og at hun blev fri for de her smerter. Selvfølgelig ville hun være øm efter operationen, men der ville ikke gå mange dage, så ville hun være ovenpå igen, forklarer Henriette Dam Jespersen.

Før operationen sagde Camilla til sin bror, at hun regnede med at være klar til at tage datteren med i Cirkus Summarum lørdagen efter operationen.

På operationsdagen skrev søsteren Henriette Dam Jespersen en sms til sin lillesøster:

Men det gjorde de aldrig.

Klokken 08.44 blev Camilla gjort klar til operationen, og klokken 10.05 blev hun lagt i fuld bedøvelse.

Kl. 10:34: En læge lagde fire små snit

I Camilla Dam Pedersens tilfælde lagde en læge fire småt snit i maveskindet klokken 10.34 - to snit på 12 millimeter og to snit på 5 millimeter.

Optagelser fra Camillas operation viser, at lægen først førte et kamera og flere instrumenter ind i hendes bughule via små huller i maveskindet.

Herefter kunne lægen se galdeblæren på en skærm og fjerne den.

En galdeblæreoperation er en såkaldt kikkertoperation, som anses for at være mere skånsom end en åben operation.

For at fjerne galdeblæren er lægen dog nødt til at skære en blodåre over. I Camillas tilfælde lukkede lægen blodåren med en enkelt operationsclips – en såkaldt låseclips.

Clipsen er helt central – den skal forhindre, at blodet løber ud i bughulen. Uden clips vil patienten forbløde.

Ifølge Camillas patientjournal var der ikke tegn på en indre blødning under selve operationen. Men under obduktionen fandt to retsmedicinere knap to liter blod i Camillas bughule. De konstaterede, at der var en “tydelig utæthed” ved operationsclipsen.

Det er uvist, hvornår og hvordan utætheden opstod.

Ifølge flere eksperter er det en kendt komplikation, at operationsclips kan bevæge sig, glide halvt af eller falde helt af efter påsættelsen – og det kan være livsfarligt for patienten, hvis ingen opdager komplikationen.

Overlægen anbefaler altså to clips på blodåren under galdeblæreoperationer, uanset hvilken type clips der er tale om.

Hos et firma, der sælger den type låseclips, som sygehuset i Horsens brugte på Camilla Dam Pedersens blodåre, bliver clipsen beskrevet som et produkt, “der sikrer en næsten 100% sikker placering og aflukning af væv/cirkulation”.

Professor Peter Funch-Jensen er også specialist i mave-tarm-operationer. Han vil ikke selv anbefale et bestemt antal clips, fordi der ikke er lavet forskning, der viser, hvad der er bedst.

I Sundhedsstyrelsens retningslinjer om behandling af galdestenssygdomme står der ikke, om læger skal bruge én eller to operationsclips på blodåren. Der står bare “clips”.

I England er praksis dog mere klar.

TV 2 Dokumentar har interviewet Zahir Soonawalla, der er ekspert i galdestenssygdomme på Oxford University Hospitals. Han forklarer, at den traditionelle metode i hele Storbritannien, som de også underviser i, er to clips.

- Jeg vil anbefale at bruge to låseclips på galdegangen og to låseclips på blodåren. Det skader ikke at påsætte to clips i stedet for én. Hvis der er en lille fejlrate ved at bruge én clips, minimerer man den fejlrate ved at bruge to clips, siger han.

TV 2 Dokumentar har spurgt Regionshospitalet Horsens, hvorfor sygehuset ikke bruger to operationsclips på blodåren under galdeblæreoperationer, når flere eksperter anbefaler netop den metode som den mest patientsikre.

Sygehusets lægefaglige direktør har sagt ja til at medvirke i et interview. Hans svar vender vi tilbage til senere.

Kl. 12:13: Camilla ankom til opvågningsstuen

Camilla Dam Pedersens operation varede en time og 11 minutter – fra klokken 10.34 til klokken 11.45. Klokken 12.13 vurderede en sygeplejerske på opvågningsstuen, at patienten var vågen og klar.

Ifølge flere eksperter er det vigtigt at overvåge kikkertopererede patienter som Camilla, fordi der kan være bivirkninger efter bedøvelsen, og fordi der er en risiko for indre blødninger.

Efter en kikkertoperation er der typisk fire små sammensyede huller i maveskindet, og en indre blødning i bughulen vil derfor ikke være synlig. Men hvis der er en indre blødning, vil patientens blodtryk falde. Derfor er det vigtigt at overvåge blodtrykket.

Faldet i blodtrykket afhænger af blødningens størrelse. Hvis blodet sprøjter ud, vil blodtrykket falde hurtigt. Hvis blodet siver ud, vil blodtrykket falde langsommere.

Faktisk er det så vigtigt at måle patientens blodtryk, at Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) – et videnskabeligt selskab af læger, der er eksperter i bedøvelse – har udarbejdet nationale anbefalinger om netop overvågning.

I DASAIM’s anbefalinger fra november 2015 står der, at patienter – som minimum – skal have målt puls, blodtryk og hjerterytme i opvågningsfasen efter en operation.

Men Camilla fik hverken målt blodtryk eller hjerterytme, mens hun lå på opvågningsstuen. Pulsen blev målt, men kun i cirka en time efter operationen. Det fremgår af hendes patientjournal og et såkaldt anæstesiskema, der hører til journalen.

De manglende målinger er i direkte strid med DASAIM’s anbefalinger.

Ifølge Johan Ræder, der er professor i anæstesi ved Oslo Universitet i Norge, skal patienter som Camilla overvåges tæt.

TV 2 Dokumentar har fået aktindsigt i instrukser til personalet på opvågningsstuen på Regionshospitalet Horsens.

Her står der ikke noget om, at tilsyneladende ukomplicerede patienter som Camilla skal have målt blodtryk og hjerterytme efter operation.

Instrukserne har dermed været i strid med de nationale anbefalinger fra juni 2015 til og med december 2018.

Kl. 15:24: Camilla blev udskrevet

Camilla Dam Pedersen var “svær at smertedække” efter operationen. Det fremgår af hendes patientjournal. Hun havde stadigvæk smerter ved udskrivelsen, men trods smerterne blev hun ikke tilset af en læge.

Det var en sygeplejerske, der udskrev hende klokken 15.24.

Udskrivelsen var dermed også i direkte strid med nationale retningslinjer fra eksperterne i DASAIM.

Men hvad skete der i Camilla Dam Pedersens sidste timer?

Kl. 16:00: Camilla kom hjem til sin lejlighed

Nicolai Pedersen kørte sin lillesøster hjem efter operationen. Deres mor var med i bilen, fordi hun havde lovet Camilla at være hos hende hele dagen. Camilla boede knap 10 minutters kørsel fra sygehuset, men de stoppede på vejen, fordi de skulle på apoteket.

Ifølge Nicolai var de tre hjemme hos Camilla ved 16-tiden.

Her hjalp Nicolai med at installere en Playstation, så Camilla kunne se film, mens hun hvilede sig. Derefter kørte han hjem. Camillas mor blev i lejligheden for at holde øje med datteren.

- Man tænker jo også, at når personalet på et hospital siger, at man godt kan tage hjem, er det, fordi det er sikkert at tage hjem, siger Nicolai Pedersen.

Mens Camilla Dam Pedersen lå i sin seng i soveværelset, fik hun stærkere og stærkere smerter i maven.

Hun kaldte derfor på sin mor, der sad i stuen og så tv. De to blev enige om at kontakte sygehuset.

Ifølge Camillas mor var datteren “svimmel” og havde “kvalme” omkring klokken 18.00.

Begge dele kan være tegn på en indre blødning.

Kl. 18:17: Første opkald til sygehuset

Mellem klokken 18.17 og 18.22 ringede Camillas mor, Bente Dam Pedersen, tre gange til Dagkirurgien på Regionshospitalet Horsens, hvor Camilla blev opereret. Det fremgår af en opkaldsliste.

Bente Dam Pedersen ringede til det nummer, fordi det stod på første side af den folder, som Camilla havde fået med hjem fra sygehuset.

Men ingen tog telefonen på Dagkirurgien, så hun ringede i stedet til Akutafdelingen klokken 18.29. Et nummer, der stod på sidste side af folderen. Her tog en sygeplejerske telefonen og noterede:

“Patientens mor ringer, da patienten har mange smerter (...)”

Sygeplejersken rådede Camilla til at tage morfin mod smerterne.

- Den læge, jeg skulle snakke med, var inde at operere, så sygeplejersken ville bede lægen om at ringe tilbage, siger 64-årige Bente Dam Pedersen om telefonsamtalen.

Kl. 19:08Lægen ringede tilbage

Cirka 40 minutter senere ringede en læge til Camillas telefon, men Camilla reagerede ikke på opkaldet.

Lægen ringede ikke til Bente Dam Pedersen, selvom hendes navn og nummer stod i Camillas papirer.

Lægen noterede senere i patientjournalen:

“Vi regner med, at patienten henvender sig igen, såfremt tilstanden forværres. Gør ikke mere for nu”.

Hvis Camilla var blevet indlagt akut den aften, havde der været en chance for at redde hendes liv. Det vurderer professor Peter Funch-Jensen:

Ifølge familien blev de på intet tidspunkt gjort opmærksomme på, at der kunne opstå indre blødninger efter operationen, hvordan det kunne føles, og hvad man skulle gøre.

Det forklarer Charlotte Petersen, der var med til forundersøgelsen før operationen.

Camilla Dam Pedersen og hendes mor fulgte derfor sygeplejersken vejledning om at tage morfin. Derefter ville Camilla forsøge at sove, og hendes mor lod derfor datteren få lidt fred.

Først mellem klokken 20:00 og 21.00 gik Bente Dam Pedersen igen ind i soveværelset for at se til sin yngste datter.

Camillas mor ringede 112.

Umiddelbart efter ringede hun til sin søn Nicolai og sagde:

- Du skal skynde dig at komme. Jeg tror, at Camilla er død.

Kl. 21:02Camilla blev erklæret død

30. juli 2018 klokken 21.02 erklærede en læge Camilla Dam Pedersen død.

“På hendes mave sås plastre fra en operation, som hun havde fået foretaget tidligere på dagen. På findetidspunktet var hun bleg og kold (...). Nu afdøde var uden synlige skader på kroppen”, lyder det i obduktionsrapporten.

Fordi Camilla ikke led af dødelige sygdomme, og fordi dødsfaldet derfor var helt uventet, blev politiet involveret. Hendes lig blev obduceret af to retsmedicinere, der fandt knap to liter - 1.700 milliliter - blod i bughulen.

Ifølge obduktionsrapporten antager retsmedicinerne, at dødsårsagen er “blødning til bughulen (...) med deraf følgende forblødning i efterforløbet til et operativt indgreb”.

Under obduktionen blev der hældt væske i blodåren for at finde ud af, hvor utætheden var.

"Ved indsprøjtning af væske i pulsåren ses en utæthed omkring clipsen med deraf følgende læk af væske, som sprøjter ud i en stråle fra pulsåren til bughulen,” lyder det i rapporten.

Det fremgår ikke af obduktionsrapporten, hvornår eller hvordan den indre blødning opstod, men at den opstod ved clipsen.

Det var en politiassistent, der forklarede Camillas søskende om fundene fra obduktionen.

-  Så vidt han kunne se, havde operationsclipsen siddet, hvor den skulle, men den har jo ikke siddet, som den skulle, hvis der kunne rende 1,7 liter blod igennem, siger Nicolai Pedersen.

Camilla må ikke være død forgæves

Dagen efter dødsfaldet skulle de tre søskende forklare Camillas syvårige datter, hvad der var sket. Hun var hos sin farmor og vidste på det tidspunkt ikke noget om operationen.

- Det kan godt være, at der er nogle ting, vi aldrig får svar på. Men vi kommer ikke til at give op, for jeg vil i hvert fald som minimum kunne kigge min niece i øjnene og sige: Vi har gjort alt, hvad vi kunne, siger Nicolai Pedersen.

De tre søskende får aldrig deres lillesøster at se igen, men de håber, at det danske sundhedsvæsen vil lære af de fejl, der skete i det patientforløb, der førte til Camilla Dam Pedersens død.

- Hvis vi kan være med til at forhindre, at andre familier skal mærke den dybe sorg, som vi har mærket på vores krop, vil det være kampen værd, siger Henriette Dam Jespersen og fortsætter:

- Camilla må ikke være død forgæves. Ledelsen på sygehuset skal lære, at for dem var hun måske bare patient nummer 74, men for os så var det vores søster.

I november 2019 – 15 måneder efter Camilla Dam Pedersens død – indkaldte Regionshospitalet Horsens de tre søskende til et møde om patientforløbet. Et møde, der skuffede de nære pårørende, fordi sygehuset holdt fast i, at Camillas død var et hændeligt uheld.

- Min oplevelse er, at de ikke føler, at de har gjort noget forkert. Og hvis de ikke har den følelse – selvom alle mennesker kan fejle – kan de jo ikke lære af forløbet, siger Charlotte Petersen.

Sygehus får kritik for dele af forløbet

Camilla Dam Pedersens søskende klagede til Styrelsen for Patientklager i september 2018.

18 måneder senere – i marts 2020 – fik familien medhold i flere klagepunkter. I flere tilfælde var behandlingen ”under normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Ifølge afgørelsen betyder det, at Regionshospitalet Horsens ikke udviste “tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed”.

Regionshospitalet Horsens får kritik for slet ikke at måle Camilla Dam Pedersens blodtryk i opvågningsfasen og for kun at måle puls og iltmætning i blodet i starten af opvågningsfasen.

Det udløser også kritik, at sygehuset ikke sørgede for, at Camilla Dam Pedersen blev tilset af en speciallæge før udskrivelsen trods smerter. Det var en sygeplejerske, der udskrev Camilla.

Regionshospitalet Horsens får ikke kritik for selve operationen. Ifølge afgørelsen blev operationen udført ”sundhedsfagligt forsvarligt”.

Sygehuset får altså ikke kritik for at bruge en enkelt operationsclips på blodåren under galdeblæreoperationen, selvom Styrelsen for Patientklager skriver følgende:

”En påsætning af en ekstra clips er en sikring af den første, såfremt denne clips skulle falde af.”

I TV 2-dokumentaren om Camilla Dam Pedersens patientforløb svarer ledelsen fra Regionshospitalet Horsens på kritikken fra de nære pårørende og flere uvildige eksperter.

I interviewet kalder den lægefaglige direktør, Nils Falk Bjerregaard, Camilla Dam Pedersens forløb “tragisk og meget ulykkeligt”.

Ifølge direktøren er galdeblæreoperationen dog udført efter gældende standard og vejledning.

- Til enhver operation er der en risiko forbundet. Det ved vi, og derfor er vi også enormt omhyggelige. Vi har gået det minutiøst efter for at se, om der var noget, vi skulle have gjort anderledes. Var operationen teknisk i orden? Og efter alt, hvad jeg kan se, har man egentlig været ret omhyggelig, siger Nils Falk Bjerregaard.

På spørgsmålet om manglende målinger under opvågningen svarer den lægefaglige direktør, at blodtrykket “kun” er “et lillebitte hjørne af sandheden”. Sygehuset har i stedet lavet “en klinisk vurdering” baseret på patientens hudfarve, smerter, eventuelle kvalme og svimmelhed, forklarer han.

Knap seks måneder efter Camillas død har sygehuset dog ændret instruksen til personalet på opvågningsstuen. I dag får kikkertopererede patienter målt blodtryk og hjerterytme, men kun i en halv time, hvis målingerne er stabile. Det fremgår af den gældende instruks.

Styrelsen for Patientklager har ikke kritiseret sygehusets håndtering af telefonopkaldet fra Camillas mor. Ifølge Nils Falk Bjerregaard er det dog blevet indskærpet blandt personalet, at der skal gøres “et stærkt forsøg” på at få fat i enten patienten eller patientens nære pårørende, hvis en patient med smerter kontakter sygehuset efter en operation.

Han indrømmer også, at ledelsen på sygehuset “overhovedet ikke” har været “skarpe nok” til at indkalde Camillas familie til samtale og til at udlevere materiale.

Regionshospitalet Horsens oplyser, at sygehuset ikke har lavet en såkaldt kerneårsagsanalyse efter Camilla Dam Pedersens død.

Formålet med en kerneårsagsanalyse er at gennemanalysere en utilsigtet hændelse – for eksempel et dødsfald – for at kunne afklare, hvordan og hvorfor dødsfaldet kunne ske, og for at kunne forebygge lignende utilsigtede hændelser.

Regionshospitalet Horsens oplyser også, at sygehuset ikke har gjort noget aktivt for at orientere andre sygehus om fejlene i det patientforløb, der førte til Camilla Dam Pedersens død.

- Camillas sag er ikke i sig selv årsag til, at vi ændrer en hel masse, men den er en del af det erfaringsgrundlag, vi har nu, slutter Nils Falk Bjerregaard.

Ledelsens uddybende svar på en række kritikpunkter kan læses i artiklen HER

Se hele dokumentaren ‘Hvorfor skulle vores lillesøster dø?’ på TV 2 PLAY og torsdag klokken 20.40 på TV 2.