Lægefaglig direktør om dødsfald efter rutineoperation: - Vi følger retningslinjerne

I dokumentaren 'Hvorfor skulle vores lillesøster dø?', der sendes på TV 2 torsdag aften, følger man tre søskendes forsøg på at finde ud af, hvorfor deres lillesøster døde efter en rutineoperation i 2018.

35-årige Camilla Dam Pedersen fik 30. juli 2018 fjernet galdeblæren efter flere smertefulde galdestensanfald. En operation, som over 7.000 danskere gennemgår hvert år.

Ni timer efter operationen blev Camilla Dam Pedersen dog fundet livløs i sin seng.

Liget blev obduceret, og retsmedicinere antog, at Camilla Dam Pedersen var død af en indre blødning.

Ifølge obduktionsrapporten var der opstået en tydelig utæthed ved en operationsclips, som en læge havde lukket en blodåre med under operationen.

Ifølge Camillas bror, Nicolai Pedersen, har det været “op ad bakke med rulleskøjter på” at få svar på familiens ubesvarede spørgsmål.

Familien har derfor kontaktet TV 2 Dokumentar, der sammen med uvildige eksperter har undersøgt Camilla Dam Pedersens patientforløb.

Undersøgelsen afslører flere alvorlige fejl.

Ifølge en professor kunne sygehuset i Horsens “med stor sandsynlighed” have reddet Camillas liv, hvis sygehuset havde handlet anderledes.

Hele forløbet kan du læse op i artiklen i linket her:

I TV 2-dokumentaren om Camilla Dam Pedersens patientforløb svarer ledelsen på Regionshospitalet Horsens på kritikken fra de nære pårørende og eksperter.

Herunder kan du se svarene fra den lægefaglig direktør:

Operationen

Der løber knap to liter blod ud i Camillas bughule. Hvorfor holder operationsclipsen ikke tæt?

- Det ved jeg simpelthen ikke. Det tror jeg ikke, at der er nogen, der ved.

- Til enhver operation er der en risiko forbundet. Det ved vi. Og derfor er vi også enormt omhyggelige. Vi har gået det minutiøst efter for at se, om der var noget, vi skulle have gjort anderledes. Var operationen teknisk i orden? Og efter alt, hvad jeg kan se, har man egentlig været ret omhyggelig.

Hvorfor ikke bare påsætte to clips i stedet for én clips?

- Operationen er udført efter gældende standard og vejledning.

Her henviser den lægefaglige direktør til Sundhedsstyrelsens retningslinjer for behandling af patienter med galdestenssygdomme. Sundhedsstyrelsen præciserer ikke, om læger, der laver galdeblæreoperationer, skal sætte én eller to clips på blodåren, der skæres over under operationen. I retningslinjerne står der bare ”clips”.

Men hvis det kan være en ekstra sikkerhed?

- Det er jeg heller ikke sikker på, at det er. Det ved jeg simpelthen ikke.

Vil I ændre på jeres praksis?

- Vi har ikke ændret procedure på det. Vi følger stadigvæk de retningslinjer, der er på  området.

Opvågningen efter operationen

I nationale anbefalinger fra en ekspertgruppe ved navn DASAIM (Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, red.) står der, at patienter – som minimum – skal have målt puls, blodtryk og hjerterytme i opvågningsfasen efter en operation.

Men Camilla fik hverken målt blodtryk eller hjerterytme, mens hun lå på opvågningsstuen. Pulsen blev målt, men kun i cirka en time efter operationen. Det fremgår af hendes patientjournal og et såkaldt anæstesiskema, der hører til journalen. De manglende målinger er i strid med DASAIM’s anbefalinger.

Ifølge flere eksperter er det vigtigt at overvåge kikkertopererede patienter som Camilla, fordi der kan være bivirkninger efter bedøvelsen og risiko for indre blødninger.

Hvordan kan I være sikre på, at Camilla ikke bliver sendt hjem med en indre blødning, når I ikke måler de her værdier?

- Man skal aldrig lade et blodtryk eller en målt værdi være udslagsgivende for, hvad man gør. Det er kun et lillebitte hjørne af sandheden. Det, vi gør, er, at vi laver en klinisk vurdering. Der kigger vi på hudfarven, om patienterne er forkvalmede, om de har ondt, om de bliver svimle, når de kommer op at sidde.

Har det ikke været farligt for patienten?

- Det mener jeg ikke.

Hvordan kan du sige det, når I har haft et dødsfald?

- Jeg ved ikke, hvornår vi kunne have opdaget det. Men jeg tror ikke, at det var i forbindelse med at tage blodtryk i opvågningen.

Hvordan kan du egentlig vide det? I har jo ikke målingerne.

- Nej, det kan jeg heller ikke vide. Der er jo mange ting, hvis vi havde vidst dem, havde vi gjort det anderledes. Men vi havde ikke nogen indikationer overhovedet af, at hun var dårlig eller havde pågående blødning, da vi sagde farvel til hende. Så havde vi selvfølgelig ikke sendt hende ud ad døren.

Har I taget risikoen for indre blødninger alvorligt nok?

- Det mener jeg bestemt, vi har.

En aktindsigt viser, at den daværende instruks til personalet på sygehuset i Horsens også var i strid med DASAIM’s anbefalinger. Instruksen sagde nemlig ikke noget om at måle blodtryk eller hjerterytme på tilsyneladende ukomplicerede patienter som Camilla.

Du siger, at alle anæstesilæger kender til de her anbefalinger fra DASAIM. Og alligevel sagde afdelingen god for, at der var en instruks (til personalet, red.), der ikke var i tråd med DASAIM’s anbefalinger?

- Der er åbnet op for, at man skal fortolke dem i forhold til den lokale kontekst og den arbejdsgang, man har.

Er der noget specielt ved sygehuset i Horsens, der gør, at det skal se anderledes ud hos jer?

- Vi har tolket dem sådan, at udskrivningskriterierne kunne være opfyldt på baggrund af de målinger, man har lavet under opvågningsfasen inde på operationsstuen.

Det fremgår af Camillas patientjournal, at galdeblæreoperationen sluttede klokken 11.45. Klokken 12.13 lå Camilla på opvågningsstuen i en hospitalsseng, og en sygeplejerske havde vurderet, at hun nu var vågen og klar. Den opvågningsfase, som den lægefaglige direktør henviser til her, varede altså under en halv time. Det fremgår af Camillas anæstesiskema, at det sidste blodtryk på operationsstuen blev målt klokken 11.50.

Hvorfor skulle der lig på bordet, før I ændrede jeres instruks til personalet (om overvågning af dagkirurgiske patienter, red.)?

- Camillas forløb er først og fremmest tragisk og meget ulykkeligt. Camillas sag i sig selv er ikke årsag til, at vi ændrer en hel masse. Men den en del af det erfaringsgrundlag, vi har nu, og så er det klart, så skal vi reagere på det, og det har vi gjort.

Efter udskrivelsen

Ifølge en professor kunne Regionshospitalet Horsens “med stor sandsynlighed” have reddet Camillas liv, hvis sygehuset havde handlet anderledes, da Camillas mor ringede til sygehuset og oplyste, at hendes datter havde “mange smerter” efter galdeblæreoperationen.

Hvorfor ikke få Camilla ind igen, da Camillas mor kontakter sygehuset, og tjekke, at alt er okay?

- Det kunne man også have gjort. Vi har mange, der ringer ind med spørgsmål, der har brug for råd og vejledning. Jeg synes, at sygeplejersken giver hende et godt råd – en god vejledning.

Så bliver der ringet tilbage (fra sygehuset, red.) – ikke til Camillas mor, der har henvendt sig – men til Camillas egen telefon, og den bliver ikke taget. Lægen skriver derefter i journalen: ”Gør ikke mere for nu”. Er det sikkert for patienten?

- Styrelsen for Patientklager har sagt, at det er almindelig god klinisk praksis. Vi har selv haft sådan et øje på, at det var et sted, hvor vi skulle gøre det anderledes. Hvor hidsige er vi i forhold til at følge op på, når der er nogen, der ringer, og vi ikke lige får fat i dem? Det er vi gået lidt tættere på ledelsesmæssigt. Der skal vi altså have en sikker hånd. Når der er nogen, der ringer, skal vi være sikre på at få fat i dem.

Så sådan er det i dag, hvis man ringer ind og er blevet kikkertopereret i maven?

- Vi har i hvert fald skærpet, at man skal gøre et stærkt forsøg på at få fat i enten patienten eller nærmeste pårørende.

Så det var ikke godt nok, som det var?

- Det er et af de steder, hvor vi har vurderet, at der skal vi gøre det bedre.

Åbenheden omkring forløbet

Kan du forstå, hvis de pårørende har en følelse af, at I har tilbageholdt nogle oplysninger for dem?

- I forhold til de pårørende har vi overhovedet ikke været skarpe nok til dels at få dem indkaldt til samtaler, vi har aftalt med dem, og vi har været for langsomme til at udlevere materiale.

Sygehus får kritik for dele af forløbet

Camilla Dam Pedersens søskende klagede til Styrelsen for Patientklager i september 2018. I marts 2020 fik de medhold i flere klagepunkter.

I flere tilfælde var behandlingen ”under normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Ifølge afgørelsen betyder det, at Regionshospitalet Horsens “ikke” udviste “tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed”.

Sygehuset får kritik for slet ikke at måle Camilla Dam Pedersens blodtryk i opvågningsfasen og for kun at måle puls og iltmætning i blodet i starten af opvågningsfasen.

Det udløser også kritik, at sygehuset ikke sørgede for, at Camilla Dam Pedersen blev tilset af en speciallæge før udskrivelsen trods smerter - det var en sygeplejerske, der udskrev Camilla.

Regionshospitalet Horsens får ikke kritik for selve operationen. Ifølge afgørelsen blev operationen udført ”sundhedsfagligt forsvarligt”.

Sygehuset får altså ikke kritik for at bruge en enkelt operationsclips på blodåren under galdeblæreoperationen, selvom Styrelsen for Patientklager skriver følgende:

”En påsætning af en ekstra clips er en sikring af den første, såfremt denne clips skulle falde af”.

Dokumentaren ‘Hvorfor skulle vores lillesøster dø?’ sendes på TV 2 PLAY og torsdag klokken 20.40 på TV 2.